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深圳市社會醫療保險辦法


   發布日期:2018/9/12    浏覽次數:2388 次

第一章 总则

    第一条 为建立健全深圳市社会醫療保險體系,保障參保人的基本醫療需求,根據《中華人民共和國社會保險法》及有關規定,結合本市實際,制定本辦法。

  第二条 本市实行多层次、多形式的社会医疗保險制度。

  政府建立基本醫療保險和地方補充醫療保險。

  基本醫療保險根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔、三檔三種形式。

  第三条 本市所有用人单位、职工及其他人员应当按照本办法的规定参加社会医疗保险。

  第四条 本市社会医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

  第五条 市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作,市社会保险经办机构(以下简称市社会保险机构)具体承办社会医疗保险工作。

  市政府有關部門在各自職責範圍內,負責有關社會醫療保險工作。

  第六条 市政府可根据社会医疗保险基金收支情况,对缴费标准、统筹基金和个人账户的分配比例、待遇支付标准等做相应调整。

  第二章 参保及缴费

  第七条 用人单位和职工应当共同缴纳社会医疗保险费。用人单位应当为其本市户籍职工参加基本医疗保险一档,为其非本市户籍职工在基本医疗保险一档、二档、三档中选择一种形式参加。

  第八条 非在职人员按下列规定参加基本医疗保险:

  (一)本市戶籍未滿18周歲的非從業居民、本市中小學校和托幼機構在冊且其父母一方正在參加本市社會保險並滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或科研院所中接受普通高等學曆教育的全日制學生參加基本醫療保險二檔;

  (二)達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業居民,可參加基本醫療保險一檔或二檔;

  (三)達到法定退休年齡後隨遷入戶本市且沒有按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員,可申請參加基本醫療保險一檔;

  (四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業居民參加基本醫療保險一檔;

  (五)本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫療保險一檔;

  (六)領取失業保險金期間的失業人員參加基本醫療保險二檔;

  (七)在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規定,參加基本醫療保險一檔或二檔;

  (八)達到法定退休年齡並在本市繼續繳納養老保險費的人員,可選擇參加基本醫療保險一檔或二檔。

  第九条 职工参加基本医疗保险一档的,以本人月工资总额8%的标准按月缴费,其中用人单位缴交6%,个人缴交2%。本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的,按本市上年度在岗职工月平均工资的300%缴费;月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的,按本市上年度在岗职工月平均工资的60%缴费。

  職工參加基本醫療保險二檔的,以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費,其中用人單位繳交0.5%,個人繳交0.2%。

  職工參加基本醫療保險三檔的,以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費,其中用人單位繳交0.4%,個人繳交0.1%。

  職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。

  第十条 本办法第八条第(一)项规定的人员,由其本人或家庭以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。其中学生、幼儿由所在学校、科研院所或托幼机构于每年9月向市社会保险机构统一办理参保手续,一次性缴纳当年9月至次年8月的基本医疗保险费。未满18周岁的本市户籍非从业居民,向户籍所在地的街道办事处申请办理参保手续。

  第十一条 本办法第八条第(二)项规定的人员,由其本人按下列规定按月缴费:

  (一)參加基本醫療保險一檔的,在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費基數,其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的,按繳費基數的8%繳費;男性滿60周歲、女性滿50周歲的,按繳費基數的11.5%繳費;

  (二)參加基本醫療保險二檔的,以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。

  本辦法第八條第(三)項規定的人員,申請參加基本醫療保險一檔的,由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。

  本辦法第八條第(二)、(三)項規定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構申請辦理個人參保手續。

  第十二条 本办法第八条第(四)、(五)项规定的人员,分别由民政部门、残联部门统一办理参保手续并为其缴纳医疗保险费,具体办法由市政府另行制定。

  第十三条 本办法第八条第(六)项规定的人员,由市社会保险机构以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%为其按月缴费,费用从失业保险基金列支。

  第十四条 本办法第八条第(七)项规定的人员,其基本医疗保险累计缴费年限和本市实际缴费年限达到以下规定的,可停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇:

  (一)2014年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員,累計繳費年限滿15年,其中本市實際繳費年限滿10年;

  (二)2015年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員,累計繳費年限滿16年,其中本市實際繳費年限滿11年;

  (三)2016年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員,累計繳費年限滿17年,其中本市實際繳費年限滿12年;

  (四)2017年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員,累計繳費年限滿18年,其中本市實際繳費年限滿13年;

  (五)2018年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員,累計繳費年限滿19年,其中本市實際繳費年限滿14年;

  (六)2019年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員,累計繳費年限滿20年,其中本市實際繳費年限滿15年;

  (七)2020年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員,累計繳費年限滿21年,其中本市實際繳費年限滿15年;

  (八)2021年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員,累計繳費年限滿22年,其中本市實際繳費年限滿15年;

  (九)2022年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員,累計繳費年限滿23年,其中本市實際繳費年限滿15年;

  (十)2023年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員,累計繳費年限滿24年,其中本市實際繳費年限滿15年;

  (十一)2024年及以後辦理按月領取養老保險待遇手續的人員,累計繳費年限滿25年,其中本市實際繳費年限滿15年。

  本辦法第八條第(七)項規定的人員,不滿前款規定繳費年限的,可由其本人繼續繳費至規定年限後,停止繳費並繼續享受基本醫療保險待遇。選擇參加基本醫療保險一檔的,按其基本養老金或退休金的11.5%按月繳費;選擇參加基本醫療保險二檔的,按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。

  本辦法第八條第(一)項規定人員參加醫療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算;按國家規定的醫療保險關系轉移接續辦法辦理轉移的市外醫療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。

  第十五条 本办法第十四条规定停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇的人员,参加基本医疗保险一档满15年的享受基本医疗保险一档待遇,不满15年的享受基本医疗保险二档待遇。

  前款人員參加基本醫療保險一檔不滿15年的,可申請由其本人繼續參加基本醫療保險一檔至15年後享受基本醫療保險一檔待遇。經市社會保險機構核准後,其醫療保險形式不再變更。繼續繳費人員中斷繳費期間,不享受醫療保險待遇。

  第十六条 本办法第八条第(八)项规定的人员,按在职人员有关规定缴费并享受待遇。其中参加基本医疗保险一档的缴费基数按其养老保险缴费基数确定;缴费基数低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的,以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。

  第十七条 参加基本医疗保险的人员同时参加地方补充医疗保险。参加基本医疗保险一档的人员按其缴费基数的0.2%按月缴费;参加基本医疗保险二档的人员按其缴费基数的0.1%按月缴费;参加基本医疗保险三档的人员按其缴费基数的0.05%按月缴费。

  在職人員的地方補充醫療保險費由用人單位按月繳納,其他人員按其基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。

  第十八条 按照国家规定在其他地区参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的,不得同时参加本市社会医疗保险,不得重复享受社会医疗保险待遇。

  第十九條 用人單位和個人繳費人員應當依照社會保險登記等有關規定辦理登記、年審、變更、注銷等手續。

  市市場監督管理、民政部門和市機構編制管理機關應當及時向市社會保險機構通報用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應當及時向市社會保險機構通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

  第二十条 社会医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后,转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。

  第二十一条 参保单位依本办法为职工选择参加的基本医疗保险形式,在医疗保险年度内不得变更。

  基本醫療保險不同形式的參保年限合並計算。

  原綜合醫療保險的參保年限視同爲基本醫療保險一檔的參保年限;原住院醫療保險的參保年限視同爲基本醫療保險二檔的參保年限;原農民工醫療保險的參保年限視同爲基本醫療保險三檔的參保年限。

 

                                                 第三章 基金管理

  第二十二条 参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金。

  基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成,統籌基金由大病統籌基金、社區門診統籌基金和調劑金組成。

  參保單位和參保人繳交的地方補充醫療保險費進入地方補充醫療保險基金。地方補充醫療保險基金不設個人賬戶。

  第二十三条 参保人发生的医疗费用中属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的(以下简称基本医疗费用)由基本医疗保险基金按本办法规定支付;属于地方补充医疗保险支付范围的(以下简称地方补充医疗费用)由地方补充医疗保险基金按本办法规定支付。

  第二十四条 医疗保险基金实行收支两条线管理,纳入医疗保险基金财政专户,分账核算,专款专用,不得相互挤占和调剂。

  第二十五条 医疗保险基金收支管理实行以支定收、收支平衡、略有结余的原则。

  醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現支付不足時,由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學生和本市戶籍非從業居民參加醫療保險給予適當補貼。

  第二十六条 医疗保险基金来源为:

  (一)醫療保險費及其利息;

  (二)醫療保險費滯納金;

  (三)醫療保險基金合法運營收益;

  (四)政府補貼;

  (五)其他收入。

  第二十七条 用人单位和个人缴交的医疗保险费依法在税前列支。

  第二十八条 参保人个人账户上的结余按国家有关规定计算利息并计入个人账户。

  第二十九条 市社会保险机构为基本医疗保险一档参保人建立个人账户,主要用于支付门诊医疗费用,具体比例如下:

  (一)參保人按8%繳交基本醫療保險費的,按繳費基數的5%按月計入個人賬戶;其中年滿45周歲的,按繳費基數的5.6%按月計入個人賬戶;

  (二)參保人按11.5%繳交基本醫療保險費的,按繳費基數的8.05%計入個人賬戶;其中一次性繳交醫療保險費的,其應劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶;

  (三)參保人停止繳費並繼續享受基本醫療保險一檔待遇的,以本市上年度在崗職工月平均工資的60%爲劃入基數,按劃入基數的8.05%按月計入個人賬戶,費用由大病統籌基金支付。

  基本醫療保險一檔繳費的其余部分進入大病統籌基金,用于支付本辦法規定的醫療費用。

  第三十条 市社会保险机构征收的基本医疗保险二档和三档的医疗保险费,应当按本市上年度在岗职工月平均工资的0.2%计入社区门诊统筹基金,1元计入调剂金,其余部分计入大病统筹基金。参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险二档待遇的,划入社区门诊统筹基金和调剂金的费用,由大病统筹基金支付。

  社區門診統籌基金用于支付基本醫療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發生的門診基本醫療費用;調劑金用于選定社康中心結算醫院之間的基本醫療費用調劑;大病統籌基金用于本辦法規定的基本醫療費用等支出。

  第三十一条 除本办法规定可在本市继续参保的人员外,参保人达到法定退休年龄时养老保险待遇或退休金领取地不在本市的,应将其基本医疗保险关系转移至养老保险关系或退休关系所在地,终结本市的医疗保险关系。

  參保人跨省、自治區、直轄市流動就業的,其基本醫療保險關系轉移接續依照國家有關規定執行。

  參保人在廣東省內跨地區流動就業的,其基本醫療保險關系轉移接續依照廣東省有關規定執行。

  參保人個人賬戶無法轉移的,提供轉入地社會保險機構相關證明,可申請一次性領取個人賬戶余額。

  參保人出境定居或喪失國籍的,可申請一次性領取個人賬戶余額,並終結在本市的醫療保險關系。

  參保人死亡的,個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領取,並終結醫療保險關系;一次性繳交醫療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉入基本醫療保險大病統籌基金。

  第四章 就医与转诊

  第三十二條 基本醫療保險參保人按以下規定就醫的,享受醫療保險待遇:

  (一)基本醫療保險一檔參保人在市內定點醫療機構就醫;

  (二)基本醫療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫,經結算醫院同意,可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;住院及門診大病在市內定點醫療機構就醫;

  (三)基本醫療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫,經結算醫院同意,可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;門診大病在市內定點醫療機構就醫;住院在選定社康中心的結算醫院就醫;

  (四)符合本辦法規定的其他就醫情形。

  第三十三条 基本医疗保险二档、三档参保人,应当选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。有用人单位的,由其用人单位选定;无用人单位的,由其本人选定。

  14周歲以下的基本醫療保險二檔參保人,可選擇一家社康中心或一家市內二級以下醫院作爲門診就醫的定點醫療機構。

  參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫療機構,自變更生效次月起在變更後的社康中心或定點醫療機構門診就醫。

  第三十四条 基本医疗保险二档参保人门诊就医转诊、基本医疗保险三档参保人门诊和住院就医转诊的,应经原结算医院同意。转诊应逐级转诊或转诊到市内同级有专科特长的医疗机构,转出医院应向接受转诊的医院出具转诊证明。

  第三十五条 参保人在本市市内定点医疗机构就医时,有下列情形之一的,可转往市外医疗机构就医:

  (一)所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉診疾病種類;

  (二)經本市市屬三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病症;

  (三)屬于本市市屬三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人。

  接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點醫療機構。

  第三十六条 符合本办法第三十五条规定情形的参保人转往市外医疗机构就诊的,按照以下程序办理:

  (一)填寫市外轉診申請表;

  (二)收診醫院主診醫生或科主任出具意見;

  (三)醫院的醫療保險工作機構審核並加蓋醫院公章。

  轉出的定點醫療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。

  參保人轉往本市定點的市外醫療機構就醫的,可憑轉診申請表辦理記賬;轉往市外其他醫療機構發生的醫療費用由其本人先行支付後,向市社會保險機構申請審核報銷。

  第三十七条 参保人转往市外就诊后,需要再转诊的,应当由就诊的市外医疗机构出具再转诊证明。

  第三十八條 本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的,可在其長期居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作爲其就醫的醫療機構,並向市社會保險機構備案。

  本市直通車企業參保人長期派駐在市外工作的,可在工作所在地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作爲其就醫的醫療機構,並向市社會保險機構備案。

  本條規定的人員屬于基本醫療保險一檔參保人的,在備案定點醫療機構發生的醫療費用,由其本人先行支付後,向市社會保險機構申請審核報銷;屬于基本醫療保險二檔、三檔參保人的,在備案定點醫療機構發生的住院醫療費用,由其本人先行支付後,向市社會保險機構申請審核報銷。

  辦理了備案手續的參保人在備案的定點醫療機構就診後需要轉診的,應當由該醫療機構出具轉診證明,發生的醫療費用按本條第三款規定申請審核報銷。

  第三十九条 基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金按以下方式支付医疗保险待遇:

  (一)參保人醫療費用中應當由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金支付的部分,由市社會保險機構與定點醫療機構或定點零售藥店按協議約定結算;

  (二)參保人醫療費用屬于個人賬戶支付範圍的,由本市定點醫療機構或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的,應當由參保人現金支付;

  (三)參保人醫療費用使用家庭成員個人賬戶支付的,由本市定點醫療機構從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣;

  (四)在非本市定點醫療機構發生的醫療費用,由參保人先行支付後向市社會保險機構申請報銷,市社會保險機構按本辦法的規定予以審核,符合條件的予以支付。

  第四十條 基本醫療保險二檔、三檔參保人就醫發生的門診醫療費用有下列情形的,由本人先行支付後憑有關單據和資料到結算醫院或指定的醫療機構申請審核報銷:

  (一)經結算醫院同意轉診到非結算醫院發生的門診醫療費用;

  (二)因工外出或出差在非結算醫院急診搶救發生的門診醫療費用;

  (三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

  第四十一条 参保人发生的住院医疗费用或基本医疗保险一档参保人发生的门诊医疗费用,有下列情形的,由本人先行支付后凭有关单据和资料到就诊的医疗机构申请审核报销:

  (一)經醫院同意,住院時憑醫生處方在院外購買基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄範圍內的藥品;

  (二)經醫院同意,住院時在院外進行基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄範圍內的診療項目;

  (三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

  第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規定情形外由本人先行支付的醫療費用,符合本辦法規定的,可憑有關單據和資料向市社會保險機構申請審核報銷。

  第四十三条 参保人先行支付医疗费用的,应在费用发生或出院之日起十二个月内申请报销,逾期不予报销。

  第四十四条 参保人在定点医疗机构就医时应出示本人的社会保障卡。定点医疗机构在接受参保人就医时,应查验参保人社会保障卡并可要求参保人提供身份证明。

  定點醫療機構確定參保人所持社會保障卡爲其本人的,應對其發生的醫療費用按規定予以記賬;無法確定參保人所持社會保障卡爲其本人的,可拒絕爲其提供醫療保險服務。

  參保人就醫時不按規定出示社會保障卡或不表明參保人身份,要求享受醫療保險待遇和服務的,定點醫療機構和市社會保險機構不予受理。

  第五章 医疗保险待遇

  第四十五条 参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的,按当月参保处理;每月20日后申报参保的按次月参保处理。

  參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的,自中斷繳交的次月1日起,停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇,但其個人賬戶余額可繼續使用。

  爲本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續的,從申請當月開始繳費,並從繳費的次月起享受醫療保險待遇;在入戶之日起30天以內憑嬰幼兒出生證明和母親身份證複印件辦理參保手續的,可從其出生之月起繳費,並自出生之日起按本辦法有關規定享受醫療保險待遇。

  本辦法第十條規定由所在學校、科研院所或托幼機構統一辦理參保手續的學生、幼兒,自當年9月至次年8月享受醫療保險待遇。

  第四十六条 基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准的目录按照国家及广东省公布的目录执行。

  地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目範圍、大型醫療設備檢查和治療項目範圍按市社會保險行政部門會同市衛生部門制定公布的目錄執行。

  特殊醫用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫用材料的範圍及其列入基本醫療保險統籌基金記賬範圍的最高支付限額,按市社會保險行政部門公布的範圍和最高支付限額執行。

  第四十七条 基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用,个人账户不足支付部分由个人自付。

  基本醫療保險一檔參保人連續參保滿一年,在同一醫療保險年度內個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的,超過部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%,參保人年滿70周歲以上的支付80%。

  享受前款規定待遇的參保人不享受第四十九條規定的待遇。

  享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規定待遇的,不享受本條第二款規定的待遇。

  第四十八条 基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的,超过部分可用于支付以下费用:

  (一)本人在定點零售藥店購買基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄範圍內的非處方藥品費用;

  (二)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用;

  (三)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用;

  (四)國家、廣東省及本市規定的其他醫療費用。

  第四十九条 基本医疗保险一档参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,70%由其个人账户支付,30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付,但以下项目费用除外:

  (一)口腔科治療費用;

  (二)康複理療費用;

  (三)大型醫療設備檢查治療費用;

  (四)市政府規定的其他項目費用。

  第五十条 基本医疗保险一档参保人在本市定点医疗机构门诊做大型医疗设备检查和治疗所发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用,80%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。

  第五十一条 参保人有下列情形之一的,享受门诊大病待遇:

  (一)慢性腎功能衰竭門診透析;

  (二)列入醫療保險支付範圍的器官移植後門診用抗排斥藥;

  (三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

  (四)血友病專科門診治療;

  (五)再生障礙性貧血專科門診治療;

  (六)地中海貧血專科門診治療;

  (七)顱內良性腫瘤專科門診治療;

  (八)市政府批准的其他情形。

  第五十二条 参保人申请享受门诊大病待遇的,应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定,经市社会保险机构核准后,凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。

  參保人連續參保時間滿36個月的,自其申請之日起享受大病門診待遇;連續參保時間未滿36個月的,自市社會保險機構核准之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用,分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付:

  (一)連續參保時間未滿12個月的,支付比例爲60%;

  (二)連續參保時間滿12個月未滿36個月的,支付比例爲75%;

  (三)連續參保時間滿36個月的,支付比例爲90%。

  第五十三条 参保人因病情需要发生的普通门诊输血费,基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付90%,基本医疗保险二档和三档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。

  第五十四条 基本医疗保险二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理:

  (一)屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的,分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付;

  (二)屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的,由社區門診統籌基金支付90%,但最高支付金額不超過120元。

  參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用,或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用,由社區門診統籌基金按前款規定支付標准的90%報銷;其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。

  社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔、三檔參保人的門診醫療費用,總額最高不得超過1000元。

  第五十五條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用,未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分,分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。

  起付線按照醫院級別設定,市內一級以下醫院爲100元,二級醫院爲200元,三級醫院爲300元;市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的爲400元,未按規定辦理轉診或備案的爲1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的,分別計算起付線。

  第五十六条 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分,按以下规定支付:

  (一)參保人已在本市按月領取職工養老保險待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的,支付比例爲95%;

  (二)基本醫療保險一檔參保人按8%繳交基本醫療保險費的及基本醫療保險二檔參保人未在本市按月領取職工養老保險待遇的,支付比例爲90%;

  (三)基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的,支付比例分別爲85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用,按就診醫院的住院支付標准的90%支付。

  第五十七条 参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官,由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付,但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格:

  (一)屬于國産材料的,按實際價格的90%支付;

  (二)屬于進口材料的,按實際價格的60%支付。

  第五十八条 参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付,但不得超过下列规定标准:

  (一)基本醫療保險一檔、二檔參保人,最高支付金額爲市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔;

  (二)基本醫療保險三檔參保人,最高支付金額爲市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。

  第五十九条 在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金并继续享受基本医疗保险一档待遇的参保人,在领取养老保险待遇或退休金的次月,由地方补充医疗保险基金一次性支付500元体检补贴并按下列标准按月支付体检补助,划入个人账户:

  (一)未滿70周歲的,每月20元;

  (二)滿70周歲的,每月40元。

  第六十条 基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金设定支付限额。基本医疗保险基金按本办法规定支付的基本医疗费用超过其支付限额的部分,由地方补充医疗保险基金在其支付限额内支付。

  參保人在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用超出地方補充醫療保險基金支付限額的部分,由地方補充醫療保險基金支付50%。

  第六十一条 每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金支付限额,根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按下列标准执行:

  (一)連續參保時間不滿6個月的,爲本市上年度在崗職工平均工資的1倍;

  (二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的,爲本市上年度在崗職工平均工資的2倍;

  (三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的,爲本市上年度在崗職工平均工資的3倍;

  (四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的,爲本市上年度在崗職工平均工資的4倍;

  (五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的,爲本市上年度在崗職工平均工資的5倍;

  (六)連續參保時間滿72個月以上的,爲本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

  第六十二条 每个医疗保险年度地方补充医疗保险基金的支付限额,根据参保人连续参加地方补充医疗保险的时间按下列标准执行:

  (一)連續參保時間不滿6個月的,爲1萬元;

  (二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的,爲5萬元;

  (三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的,爲10萬元;

  (四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的,爲15萬元;

  (五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的,爲20萬元;

  (六)連續參保時間滿72個月以上的,爲100萬元。

  第六十三条 参保人按第五十二条、六十一条、六十二条计算的连续参保时间是指参保人在本市实际缴纳医疗保险费的连续时间。参保人在医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的,重新缴费后其中断前后的连续参保时间合并计算;超过3个月的,重新计算。

  參保人一次性繳交醫療保險費的,自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續參保時間。

  用人單位按本辦法規定參加並補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金後,補繳前後的參保時間合並計算爲連續參保時間。

  第六十四条 参保人按本办法规定转诊在市外医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,经参保人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准予以报销,其中属于个人账户支付的门诊医疗费用,从其个人账户扣减。

  第六十五条 按本办法规定办理备案的一档参保人在市外医疗机构发生的医疗费用以及二档、三档参保人在市外医疗机构发生的住院医疗费用,经参保人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准予以报销,其中属于个人账户支付的门诊医疗费用,从其个人账户扣减。

  第六十六条 参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,分别按本办法规定支付标准的90%、70%支付。

  參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案,在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用,醫療保險基金不予支付,但屬于個人賬戶支付範圍的,在個人賬戶余額中扣減。

  第六十七条 基本医疗保险三档参保人未按本办法规定办理转诊手续到结算医院外的本市市内定点医疗机构发生的住院医疗费用,由医疗保险基金按本办法规定应支付标准的90%支付。

  第六十八條 參保人住院期間變更醫療保險形式的,其住院醫療費用按入院時醫療保險形式的待遇標准執行。

  參保人符合出院標准、應當出院而不出院的,自其應當出院之日起發生的住院醫療費用由其本人負擔,醫療保險基金不予支付。

  第六十九条 参保人因下列情形之一发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付:

  (一)除本辦法第四十七條、四十八條規定情形外自購藥品的;

  (二)應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;

  (三)應當由第三人負擔的;

  (四)應當由公共衛生負擔的;

  (五)到國外、港、澳、台就醫的;

  (六)國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。

  醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。

  第七十条 参保人应当凭医疗费用的原始凭证申请报销,市社会保险机构对已报销的凭证不予审核报销。

  第六章 定点医疗机构和定点零售药店

  第七十一条 市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争,以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则,通过综合考评、谈判、招标的方式,从优选择医疗保险定点服务机构和定点服务项目。

  市社會保險機構應當優先選擇非營利性醫療機構作爲定點醫療機構;非營利性醫療機構不能滿足醫療保險服務需要的,由市社會保險機構擇優選擇營利性醫療機構作爲定點醫療機構。

  定點醫療機構和定點零售藥店的遴選條件和程序應向公衆公開。

  第七十二条 医院、门诊部、社康中心申请成为定点医疗机构的,应当具备以下条件:

  (一)具有與醫療機構等級相應的醫療技術設備和醫護人員;

  (二)遵守國家、廣東省、本市有關醫療服務管理的法律、法規、規章和其他規定;

  (三)嚴格執行國家、廣東省、本市關于非營利性醫療收費和藥品零售價格的各項規定,收費標准實行公示制度;

  (四)承諾嚴格遵守本市社會醫療保險制度的有關政策規定,建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度,具有健全的醫療保險管理組織,配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。

  企事業單位內部醫療機構符合前款所列條件,且所在單位的在職員工人數在1000人以上的,也可以申請成爲定點醫療機構,爲本單位的參保人提供醫療服務。

  第七十三条 零售药店申请成为定点零售药店的,应当具备以下条件:

  (一)具備藥品經營許可資格;

  (二)遵守國家、廣東省、本市有關醫藥服務管理的法律、法規、規章和規定;

  (三)嚴格執行國家、廣東省、本市規定的藥品價格政策;

  (四)能及時供應醫療保險用藥;

  (五)在零售藥店營業時間內,在崗服務的藥學技術人員符合藥監部門的要求和規定;

  (六)承諾嚴格執行本市社會醫療保險制度有關政策規定,有規範的內部管理制度,配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。

  第七十四条 市社会保险机构选定定点医疗机构和定点零售药店应制定并公布计划。医疗机构和零售药店申请定点资格的,应在市社会保险机构公布计划的规定时间内向市社会保险机构提出申请;市社会保险机构应当在60日内对其进行综合评估,并公布评估结果,综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店选定为定点医疗机构和定点零售药店。

  在同等條件下,規模較大、技術力量較強、等級較高、誠信較好的醫療機構可優先選擇確定爲定點醫療機構。

  在同等條件下,藥品零售連鎖企業直營藥店、可24小時提供服務的藥店、不經營藥品和醫療器械以外商品的誠信較好的零售藥店,可優先選擇確定爲定點零售藥店。

  第七十五条 市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议,并按协议进行管理。

  市社會保險機構根據定點醫療機構和定點零售藥店履行協議的情況,每兩年進行一次信用等級評定並公布評定結果。

  市社會保險機構依據評定結果對定點醫療機構和定點零售藥店及相關工作人員給予獎勵,獎勵經費列入市社會保險機構部門預算。

  第七十六条 定点医疗机构和定点零售药店应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则,按照本办法的规定和协议约定向参保人提供服务。

  第七十七条 定点医疗机构应当建立医药分开核算、分别管理的制度,规范医疗行为,严格禁止以营利为目的的各种开单提成行为,降低参保人自付费用占医疗总费用的比例,减轻参保人的经济负担。

  第七十八条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度和医疗保险工作机构,实行自我管理、自我约束。

  第七十九条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定,并予以公布。

  定點醫療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據。

  第八十条 定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据,留存时间不得少于两年。

  定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單,留存時間不得少于兩年。

  第八十一条 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的有关管理规定。

  定點醫療機構爲參保人使用前款規定以外的藥品、診療項目、醫療服務設施,應事先告知參保人並征得其同意。

  定點醫療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫療保險記賬範圍。

  第八十二条 定点医疗机构中具有执业资格的医师可按协议规定为参保人提供医疗保险服务。

  醫師違反醫療保險有關規定造成醫療保險基金損失的,市社會保險機構可拒絕其提供醫療保險服務,將處理結果向社會公布,通報其所在的定點醫療機構並向市衛生行政主管部門提出依法處理的建議。

  第八十三条 参保人使用医疗保险个人账户向定点零售药店购药的,定点零售药店应当按照下列规定进行核查:

  (一)購買處方藥的,核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方,且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致;

  (二)購買非處方藥的,應持本人社會保障卡,並核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方,或其個人賬戶積累額達到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

  第八十四条 定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用,按本办法规定和协议约定与市社会保险机构结算。

  市社會保險機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂的協議應約定結算方式和償付標准。

  醫療保險費用結算采取總額控制下的複合式支付制度。

  第八十五条 参保人按照本办法规定转往市外医疗机构就诊,属于本办法第三十五条第(二)项、第(三)项情形的,发生的住院医疗费用由市社会保险机构按不高于本市医疗收费标准予以报销后,再与本市转出医院按协议约定的办法结算。

  第八十六条 市社会保险机构应与定点医疗机构约定偿付标准,并按协议规定对定点医疗机构实际医疗费用低于约定偿付标准的部分进行奖励,费用从医疗保险大病统筹基金中列支。

  社區門診統籌基金有結余的,結余部分按比例獎勵給結算醫院後,其余部分結轉下一年使用。

  第七章 监督检查

  第八十七条 市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金财务制度,并将医疗保险基金收支情况向社会公布。

  第八十八条 社会医疗保险基金收支、管理、使用等情况,应纳入市社会保险基金监督委员会的监督范围。市财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行定期审计,并将审计结果向市社会保险基金监督委员会通报。

  第八十九條 各級衛生行政主管部門、公立醫院管理機構應對定點醫療機構實行監督管理,將定點醫療機構執行醫療保險規定的情況納入醫療機構綜合目標管理的考核內容,並納入其負責人任期目標責任制。

  第九十条 市价格管理部门应对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省、本市医疗服务和药品价格政策实行监督。

  市藥品監督管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店藥品質量等實行監督。

  第九十一条 市社会保险机构组织设立社会保险医疗专家咨询委员会。社会保险医疗专家咨询委员会负责开展下列工作:

  (一)爲市社會保險行政部門依據本辦法制訂有關政策提供醫療保險方面的專業意見;

  (二)爲市社會保險機構進行醫療保險監督檢查提供技術指導,對監督檢查中發生的醫療疑難問題提供專家意見;

  (三)爲市社會保險機構設立醫療保險門診大病病種等提供專家意見;

  (四)對參保人醫療保險門診大病確認提供專家意見;

  (五)對參保人與定點醫療機構因出入院發生的爭議提供專家意見,對異常醫療費用進行評估;

  (六)市社會保險機構委托的其他醫療保險工作。

  社會保險醫療專家咨詢委員會的工作經費列入市社會保險機構部門預算。

  第九十二条 市社会保险机构应将参保人医疗保险参保情况和待遇享受情况以社会保险个人权益记录方式定期免费寄送参保人。

  參保人與市社會保險機構約定,以登錄社會保險個人服務網頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權益記錄的,市社會保險機構不再另行寄送。

  第九十三条 任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。

  舉報內容核實後,市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵,獎勵經費納入市社會保險機構的部門預算。

  市社會保險機構對舉報的單位和個人信息予以保密。

  第九十四条 市社会保险机构应对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人的医疗保险行为实行监督检查,并可聘请机构或医疗保险监督员参与监督。

  定點醫療機構和定點零售藥店未按規定提供醫療保險有關資料的,市社會保險機構可拒付相應的費用。

  市社會保險機構進行檢查時,可要求被檢查單位提供與繳納醫療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料,可采取記錄、錄音、錄像、照相和複制等方式收集有關資料。

  第九十五条 参保人遗失社会保障卡的,应及时向市社会保险机构挂失;参保人申办新卡期间发生的医疗费用由其本人先行支付,在领取新卡后持新卡及病历等相关资料按本办法的相关规定申请报销、补记账或从其个人账户中扣减。

  第九十六条 参保人的社会保障卡遗失造成医疗保险统筹基金损失的,市社会保险机构可向医疗机构或冒用人追偿。参保人社会保障卡遗失而未挂失导致其社会保障卡被冒用的,造成的个人账户损失由其本人承担。

  第九十七条 参保人对定点医疗机构界定的出院日期有异议的,可向市社会保险机构申请裁定,市社会保险机构应安排社会保险医疗专家咨询委员会提出专家意见,自受理之日起10个工作日内确定应出院日期。

  第九十八条 市社会保险机构发现社会保障卡使用异常的,为避免医疗保险基金和参保人遭受损失,可暂停该社会保障卡的记账功能,并通知参保人说明情况。社会保障卡暂停记账期间发生的医疗费用由参保人支付,经核查没有违规情形的,市社会保险机构应当恢复该社会保障卡记账功能并按本办法规定报销暂停期间发生的医疗费用。

  第八章 法律责任

  第九十九条 用人单位不办理社会保险登记的,由市社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额三倍的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员分别处以三千元罚款。

  第一百条 用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费的,职工应当在知道或者应当知道之日起两年内向市社会保险机构投诉、举报。

  用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的,由市社會保險行政部門責令限期改正並補繳應當繳納的社會醫療保險費;逾期未履行的,處以與欠繳數額等額的罰款。

  用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費超過兩年未被發現和投訴舉報的,市社會保險行政部門不再查處。

  第一百零一条 用人单位补缴社会医疗保险费的,自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金。

  用人單位申請補繳兩年以外醫療保險費或個人繳費人員申請補繳醫療保險費的,市社會保險機構不予受理。

  第一百零二条 用人单位应当参加社会医疗保险而未参加的,其职工发生的医疗费用,由用人单位按照本办法规定的待遇标准支付。

  用人單位參加社會醫療保險並補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金後,參保人新發生的醫療費用由醫療保險基金按照本辦法的規定支付。

  第一百零三条 定点医疗机构、定点零售药店违反与市社会保险机构所签订协议约定的,按协议规定处理。

  定點醫療機構和定點零售藥店的違約金計入基本醫療保險基金。

  第一百零四条 参保人有违反医疗保险规定下列情形之一的,市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账功能3个月;造成医疗保险基金损失的,暂停记账功能12个月。社会保障卡暂停记账期间,参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的,可申请报销,但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。

  (一)轉借社會保障卡供他人使用的;

  (二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫療保險基金的;

  (三)采用多次就醫方式獲取統籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

  第一百零五条 医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的,由市社会保险行政部门责令退回,并处骗取金额五倍的罚款;属于医疗保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

  第一百零六条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险待遇的,由市社会保险行政部门按第一百零四条规定处理,责令退回,并处骗取金额五倍的罚款;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

  第一百零七条 单位或个人违反本办法规定的不诚信行为纳入本市信用评价体系。

  第一百零八条 市社会保险行政部门、市社会保险机构及其工作人员在社会医疗保险管理、监督工作中不履行职责或不正确履行职责的,依法追究行政责任;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

  第一百零九条 医疗保险关系行政相对人对市社会保险行政部门、市社会保险机构作出的具体行政行为不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

  第九章 附则

  第一百一十条 企业可按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费,用于支付企业补充医疗保险待遇,从职工福利费中列支。

  第一百一十一条 离休人员和一至六级残废军人(原二等乙级以上革命伤残军人)的医疗保障办法由市政府另行制定。

  第一百一十二条 本市城市化人员以股份合作有限公司作为用人单位参加医疗保险并缴费。

  第一百一十三条 参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员,在退休前已参加本市社会医疗保险的,其基本医疗保险按在本市按月领取养老保险待遇人员的规定办理;需要继续缴纳基本医疗保险费和地方补充医疗保险费的,分别按月以本市上年度在岗职工月平均工资的11.5%和0.2%缴纳,由原用人单位按应缴的年限一次性缴足应缴的医疗保险费。

  第一百一十四条 达到法定退休年龄、未在本市领取养老保险待遇的参保人,应按市社会保险机构规定的指纹采集方式提供其本人的指纹,并在以后每年的相应月份内向市社会保险机构提供一次指纹;未按时提供的,市社会保险机构自次月起停止支付医疗保险待遇;补充提供指纹后,市社会保险机构自提供次月起继续支付医疗保险待遇。停止支付期间,参保人发生的医疗费用由其先行支付,补充提供指纹后按有关规定申请报销。

  市社會保險機構應妥善保存參保人的指紋資料,不得用于其他用途。

  參保人無法提供指紋的,應按市社會保險機構的要求每年提供有效的生存證明材料。

  第一百一十五条 家庭病床和老年疾病护理医疗、取消医疗保险药品加成后新增诊查费等费用支出项目,纳入社会医疗保险基金支付范围的,按本市有关规定执行。

  第一百一十六条 市社会保险行政部门可依据本办法制订医疗保险配套管理办法。

  第一百一十七條 市上年度在崗職工月平均工資以市統計部門公布的數據爲准。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資,上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算,下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。

  第一百一十八条 本办法所称用人单位,是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。

  本辦法所稱參保單位,是指已參加社會醫療保險的用人單位。

  本辦法所稱參保人,是指已參加社會醫療保險的人員。

  本辦法所稱本市戶籍非從業居民,是指滿18周歲未達到法定退休年齡、未在學校就讀且未在用人單位就業的本市戶籍人員,達到法定退休年齡但沒有按月領取養老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領取居民養老保險待遇的人員。

  第一百一十九条 转业或退伍安置在本市的参保人,其在部队服役期间的军龄或在军队参加医疗保险的年限视为本市基本医疗保险的实际缴费年限。

  第一百二十条 本办法所指医疗保险年度为当年7月1日至次年6月30日。

  第一百二十一条 在本办法实施前由我市养老保险基金支付医疗保险费的退休人员和一次性缴纳医疗保险费的人员,其资金渠道仍按原规定执行。

  在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員,由地方補充醫療保險基金繼續支付。

  參保人在本辦法實施前經市社會保險機構核准認定爲門診大病的,其發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用的記賬比例仍分別爲90%和80%。

  第一百二十二条 本市生育保险制度实施之前,年满18周岁且未达法定退休年龄的基本医疗保险一档、二档参保人按下列规定同时参加生育医疗保险:

  (一)基本醫療保險一檔參保人,按其基本醫療保險繳費基數的0.5%按月繳交生育醫療保險費;

  (二)基本醫療保險二檔參保人,按其基本醫療保險繳費基數的0.2%按月繳交生育醫療保險費。

  在職人員的生育醫療保險費由用人單位繳交,其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。

  生育醫療保險參保人符合計劃生育政策的,其産前檢查、分娩住院、産後訪視、計劃生育手術的基本醫療費用(不含嬰兒費用)仍按原標准由生育醫療保險基金支付,其中産前檢查的基本醫療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫療保險基金支付。

  第一百二十三条 失业人员领取失业保险金期间,因办理领取失业保险金手续中断参保不超过30日的,视同参保人仍参加原医疗保险形式并享受相应待遇。

  第一百二十四条 本办法自2014年1月1日起施行,2008年1月30日制定的《深圳市社會醫療保險辦法》(深圳市人民政府令第180号)以及《关于印发深圳市非从业居民参加社会医疗保险补充规定的通知》(深府〔2008〕210号)、《关于将深圳市少年儿童及大学生医疗保险纳入住院医疗保险的通知》(深府〔2010〕126号)自本办法施行之日起废止。

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