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深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法


   發布日期:2008/8/13    浏覽次數:3301 次
第一條 爲規範我市社會醫療保險現金報銷,保障參保人醫療保險待遇的及時償付,根據《深圳市社會醫療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)的有關規定,制定本辦法。 
第二條 參保人就醫時發生的符合《辦法》第七十八條規定的醫療費用,屬于基本醫療保險、地方補充醫療保險、生育醫療保險基金支付範圍的,可憑有關單據和資料向市社會保險機構提出申請,由市社會保險機構按規定審核報銷。 
第三條 參保人應在醫療費用發生之日起12個月內(住院從出院日起算)內辦理申請報銷手續,逾期不予報銷。 
第四條 參保人申請醫療費用報銷時應提供以下資料: 
(一)《辦法》)第八十一條規定的資料; 
(二)參保人存折(深圳開戶的中行、工行、建行、農行活期存折,驗原件交複印件); 
(三)生育醫療保險參保人同時提供結婚證、戶口本、計生證或計生證明,報銷分娩費用還應提供嬰兒出生證,報銷計劃生育手術費用還應提供節育手術證。 
第五條 參保人發生的符合現金報銷規定的醫療費用,按下列方式申請報銷: 
(一)在職參保人,可由本人或由單位經辦人統一到所屬社會保險機構辦理申請報銷手續; 
(二)離退休人員可到所屬社會保險機構辦理申請報銷手續,也可按規定委托社區工作站辦理相關報銷手續; 
(三)其他參保人直接到所屬社會保險機構辦理申請報銷手續。 
第六條 社會保險機構按以下程序辦理參保人的醫療費用報銷: 
(一)自收到申請材料之日起5個工作日內對申請材料進行審核,並決定是否受理;申請材料不齊或不符合要求的,應在上述5個工作日內一次性書面告知申請人需補正的材料;申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內補正,逾期不補正的視爲撤回申請,但申請人可按規定重新提出申請; 
(二)材料齊全的或材料補正齊全的,自材料齊全之日起3個工作日內決定受理並發放《受理通知書》; 
(三)自受理之日起20個工作日內完成審核報銷,對報銷情況複雜或特殊情況下,可延期10個工作日作出審核報銷,並在作出審核報銷之日起5個工作日內送達。 
第七條 參保人市外就醫符合深圳市社會醫療保險有關規定的,其在醫療保險基金支付範圍內的醫療費用審核報銷不得高于本市醫療服務的收費標准及市級醫院償付標准償付報銷;低于本市醫療服務的收費標准及市級醫院償付標准的醫療費用,按實際所發生的醫療費用審核報銷。 
參保人自行到市外就醫的醫療費用,符合醫療保險基金支付範圍的,其審核報銷按《辦法》第六十二條規定處理。 
參保人發生的醫療費用,超出基本醫療保險和地方補充醫療保險最高支付限額的,不予報銷。 
第八條 參保人申請報銷的醫療費用,屬醫療保險統籌基金支付的,審核之後其費用直接支付給本人;屬個人賬戶支付的,從個人賬戶中扣除後其費用支付給本人。 
第九條 爲確保醫療保險基金支付的安全性,強化基金管理,市社會保險機構將對數額較大的市外就醫的醫療費用、參保人申請材料中涉嫌做假、申請內容中需要甄別的情況進行查證。查證工作應在確定查證之日起60天內完成。經查證後,申報的醫療費用符合醫療保險基金支付規定的,按現金報銷費用審核辦法予以報銷;不符合醫療保險基金支付規定的,不予報銷,退回申請材料。參保人應協助社會保險機構進行調查。 
第十條 申請醫療費用報銷的參保單位或參保人涉嫌騙取醫療保險基金的,按《辦法》相關規定處理。 
第十一條 參保人就醫先行支付現金,符合到定點醫療機構申請報銷醫療費用情形的,其醫療費用報銷程序參照本辦法執行。 
第十二條 本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮職工社會醫療保險現金報銷管理辦法》(深社保發〔2003〕77號)自本辦法實施之日起廢止。 
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